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重癥心臟瓣膜病手術治療總結
(臨床醫學 2000年 第20卷 第11期）
李新榮 陳紅衛 王宏山 孟樹萍 申紅亞 李凱
1 臨床資料
1.1 一般資料: 本組27例,男12例,女15例, 年齡15--50歲。其中三瓣膜病變13例,雙瓣膜病變12例,單瓣膜病變2例。風心病24例,先心病3 例。治療后術前心功能Ⅱ級16例,Ⅲ級8 例,IV級3例。術前X線檢查心胸比率0.45--0.95,其中心胸比率0.66者8例。超聲心動圖檢 查:LVEDD32--102mm,〉7Omm者3例;EFO.38-- 078,>0.5者6例;FS0.19--0.46，<0.3者14 例。心源性惡液質2例。
1.2 圍手術期處理:入院后根據病人心功能分級指導練習深呼吸、閉氣、咳嗽等以改善心肺功能。 每日刷牙4次、飯后漱口,早晚消毒液含漱。給予強心、利尿、擴血管藥物治療和改善營養,必要時輔以胃腸內營養支持(TEN)和/或靜脈內營養(TPN)。 入院后和手術前各靜滴1--2周極化液(GIK液,含硫酸鎂2.5/250--500ml/d)�？诜馗咪\0.125--0.25mg/d和利尿劑,注意加服醛固酮拮抗劑,維持電解質平衡,特別注意補鉀。對食欲差、肝大、腹水等吸收困難患者可注射給藥�？诜䦷�甲丙脯酸或開搏通,必要時加服消心痛。從小劑量開始。心功能<Ⅲ--IV級或治療無效者術前靜滴多巴膠+硝普納一周。每日吸氧1--2h。術前靜滴維生素20--4Omg/d,連續3--5天。
進入手術室安慰精神緊張的患者,吸氧等,快速平穩的氣管插管,充分供氧,使氧飽和度在96%以上。術中注意良好的心肌保護,氧合機血停跳液主動脈根部灌注,同時替換主動脈瓣時加用冠狀靜脈竇逆行灌注。心包內局部冰泥降溫。經右房--房間隔切口暴露MV,盡量保留瓣下結構,2--Oprolene線連續縫合置入機械瓣。對擴大的三尖瓣環常規進行DeVega環縮。主動脈瓣替換采用間斷褥式帶墊片縫合置入人工瓣。出手術室標準:循環穩定;ACT 基本正常;氧飽和度96%以上;血鉀正常;體存〈 1Oml/kg;Hb>100g/L。
2 結果 二尖瓣、主動脈瓣雙瓣替換(DVR)+三尖瓣成形(TVP)13例,二尖瓣替換(MVR)+TVP8例, DVR2例,主動脈瓣替換(AVR)+TVP2例,AVR 2例�？偹劳雎�18.5%(5/27)。早期死亡率11% (3/27),晚期死亡率7%(2/27),分別死于術后36、70天,均為心內感染合并心衰死亡。
3 討論 3.1 早期死亡病例資料:共3例,其中1例腦栓塞治療后再次腦出血死于術后第6夭。另2例為不能脫離體外循環而死于低心排。該2例均為心源性惡液質,其心功能分別為Ⅲ、IV級;心胸比率為0.66、0.95;LVEDD48mm、62mm;ESD 35、33mm;EF值0.61、0.78;FS值0.32、0.46。診斷標準:目前尚無統一標準,參考有關報道,我們執行如下標準:①全心擴大,心胸比率>0.7者;②左心室擴大, EDD>70mm,ESD〉55mm者;③小左室,EDD< 40mm或LVEDVI<6Oml/m2者;④心功能Ⅲ--IV級治療后不能恢復至Ⅱ級者;⑤MS閉式擴張等心臟手術后再次手術者;⑤瓣膜病變合并心內膜炎者; ⑦發生一次以上腦栓塞者;③合并多臟器功能障礙者;⑨心源性惡液質;⑩多瓣膜損害者。符合以上 1、2、4、6、8、9、10其中一項者,余具備兩項以上者可診斷重癥心臟瓣膜病。 重癥心臟瓣膜病由于瓣膜病變的存在與發展, 心臟處于高度超負荷、超耗能和心肌細胞大批衰竭、死亡狀態,有些變化屬于不可逆狀態,故死亡率較高。國內報告9--13.8%。有報告早期開展瓣膜外科的總死亡率達17.8%。本組早期死亡率 11%(3/27),晚期死亡率7%(2/27),接近國內水平。本組死亡5例均為三瓣膜受損,行DVR+TVP 者,死亡率與多瓣膜損害成正相關。早期不能脫機死亡2例均為心源性惡液質,術前心功能Ⅲ--IV級, 內科治療效果不明顯,此類病人是否手術雖然意見尚不統一,我們認為手術應極為慎重或延長術前準備時間,確實治療無效者應放棄手術。但對先心重癥瓣膜病手術應持積極態度,本組3例均獲治愈。其中1例,男32歲,先心主動脈瓣關閉不全,術前心功能Ⅲ--IV級,心胸比率0.78, LVEDD 102mm,LVESD 82mm,EF 38%,FS 23%。 行AVR,手術順利,術后半年恢復輕工作,術后4年生活工作完全正常。對此類重癥病人如果病人及家屬堅決要求手術不應拒絕,但應做好工作,以減少醫療糾紛。
3.2 死亡相關因素分析:本組心胸比率〈0.65 者19例,>0.66者8例,〉0.70者5例,低心排死亡2例分別為0.66、0.95,死亡與心胸比率成正相關。LVEDD>45mm者6例,46--55mm者12例, 56--70mm者6例,70mm以上者3例,低心排死亡2例分別為48、70mm,死亡率與左心室擴大程度有關,特別是風心病人。EF值<0.5者6例,0.51--0.6者8例,0.61以上者9例,未報者4例。死亡2 例為0.61、0.78。EF值小于0.5者僅1例,術后70 天死于心內感染,EF值0.49,本組死亡似與EF值無關。FS值〈0.3者14例,0.31--0.35者5例,0.35以上6例,未報告2例。死亡病例FS值均在0.3 以上,本組死亡與FS值無關。
3.3死亡原因和降低死亡率的預防措施:報告心瓣膜病術后死亡原因依次為低心排綜合征、惡性室性心律失常、人工瓣心內膜炎、腦部并發癥、腎衰、左室破裂、瓣膜血栓、多臟器功能衰竭、瓣周漏、人工瓣急性功能障礙、外科操作意外、呼吸衰竭及肺部感 染、術后出血與縱隔感染、急性心肌梗塞、心包填塞 及體外循環意外等,第一位死因為低心輸出量綜合征。本組2例死因為低心輸出
量綜合征,2例人工瓣心內膜炎,1例腦栓塞后再出血。與文獻報告大體相符。我們體會以下措施可降低死亡率: ①圍手術期綜合治療,特別是強心、利尿、擴血管藥物治療和營養支持。前三條已為心外科醫生接受并重視。營養支持尚未被普遍接受。有人統計住院病人有2/3存在營養不良。外科基礎告知營養支持可改善病人一般狀態,改善臟器功能,提高心肌收縮 力,提高免疫力和手術耐受性。術后早期營養支持可降低低心輸出量綜合征發生和嚴重程度。提前出 ICU和康復。②重視圍手術期心肌保護。圍術期綜合治療、快速平穩(氣管內)插管、平穩轉機和術中心肌保護都是心肌保護的重要內容。氧合機血停跳液持續或/和間斷灌注法值得推薦。③盡量保留 MV瓣下結構,可維持術后心臟活動時的正常幾何圖形,防止左心室過度舒張和加強其收縮力,減輕或/和預防低心排發生。④環縮擴大的三尖瓣環(即使輕度關閉不全亦應積極處理),對術后心肺功能的恢復至關重要。⑤對術前、麻醉后心率慢者,術終常規放置心外膜臨時起搏。⑤穩定、協調的專業班子(外科、麻醉、灌注、監護)。⑦良好的設備。 本組資料顯示,有選擇的重癥心臟瓣膜病經過積極系統的圍術期準備,手術死亡率無明顯增加。
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